Frau Privatdozentin Dr. med Katharina Willuweit, Leitende Oberärztin u. Stellvertreterin des Direktors der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Transplantationsmedizin, Leitung LTx- Ambulanz, Universitätsklinikum Essen, gab bei der Jahrestagung 2023 von Lebertransplantierte Deutschland e.V. in Essen einen Überblick über endoskopische Verfahren. Diese spielen eine große Rolle bei der Diagnose und Behandlung von Patienten vor und nach der Lebertransplantation (LTx). Dabei stellen die möglichen Verfahren unterschiedlich hohe Anforderungen an die ärztlichen Untersucher. Das erkennt man schon, wenn man sich die eigene Anatomie vor Augen führt: Speiseröhre und Magen sind recht einfach zu spiegeln, der Dünndarm und über diesen die Gallenwege sind schon anspruchsvoller.

Komplikationen nach einer LTx sind z.B.

• Infektionen - darunter die Infektion mit dem Cytomegalievirus (CMV),
• Medikamentennebenwirkungen,
• akute und chronische Abstoßungen,
• Verengungen an der Nahtstelle zwischen Transplantat und Dünndarm (Anastomosenstenosen),
• Gallelecks und
• das Wiederauftreten der Lebergrunderkrankung - darunter z.B. die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC).

Besteht der Verdacht, dass eine solche Situation eingetreten ist, geben die Laborwerte einen ersten Anhalt, worum es sich bei dem jeweiligen Patienten handeln könnte. Die Aminotransferasen GOT und GPT sind z.B. Hinweisgeber für das Absterben von Leberzellen, gGT, Alkalische Phosphatase (AP) und Bilirubin deuten auf einen Gallestau hin, Ammoniakspiegel und Bilirubin zeigen eine gestörte Entgiftung an, INR, Quickwert Albumin und Cholinesterase weisen darauf hin, dass die Synthesefunktion der Leber geschädigt ist.

Ist etwas auffällig, wird zunächst einmal eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Hierbei sieht sich der Arzt die Leberstruktur an, prüft die Leberwinkel, Veränderungen der Binnenstruktur des Lebergewebes, Gallenwegsveränderungen, Konkremente in den Gallenwegen (Gellensteine, Gallengries), Aszites oder die Blutflüsse in der Pfortader und den Lebervenen.

Ergeben sich trotz erhöhter Leberwerte keine Hinweise aus der Sonographie, muss eine Abstoßung ausgeschlossen werden. Dies geschieht in der Regel durch einen Leberbiopsie. Bei dieser kommt es in ca. 1% der Fälle zu einer Komplikation, insbesondere Blutungen. Neben Abstoßungen kann man mit der Biopsie Entzündungen, Verfettung, Narben, Gallenwegsschäden, Schäden durch Infektion oder Operation, ein Wiederauftreten (RezidivWiederaufflammen der Erkrankung, hier also Neuentstehung eines Tumors.) der Grunderkrankung oder Leberveränderungen nach der LTx - zB durch Arzneimittel - erkennen.

Muss ein erstes Mal durch die Papille (den Ausgang des Gallenwegs zum Dünndarm) endoskopiert werden, benötig man ein Papillotom, mit dem die Papille ein wenig aufgeschnitten wird, um hineinzukommen, Dann können man z.B. mit einem Körbchen Gallensteine gesammelt werden. Lassen sie sich nicht entnehmen, kann man sie zertrümmern. Man kann mit Bürsten Gewebeproben entnehmen, Man kann Ballons einführen, um Gallenwege zu weiten.

Ist die Weitung einer Anastomosenstenose nötig, reicht eine einzelne Endoskopie nicht aus, denn die Narbe schrumpft erneut und muss meist viermal geweitet werden, bis ein stabiles Ergebnis erreicht wird.

Unter ITBL (Ischämic Type Biliary Lesions) versteht man eine Komplikation, die speziell nach LTx auftritt. Sie kann durch die Ischämiezeit verursacht sein, also die Zeitspanne, in der die transplantierte Leber zwischen der Entnahme beim Spender und dem Ende der Transplantation beim Empfänger nicht durchblutet wird. Es entstehen Stenosen über die ganze Länge der Gallenwege. Hier kann man endoskopisch weiten, dies ist aber eine lange Therapie, die auch nicht immer Erfolg hat.

Es kann sein, dass der Zugang zu eng ist und man deshalb die Papille endoskopisch nicht erreicht. Dann kann man Stauungen evtl. von außen drainieren. Es gibt Patienten, bei denen dies sogar eine Dauerlösung ist.

Es gibt heute auch die Möglichkeit, mit einer mikroskopisch kleinen Kamera an die Gallenwege zu gehen. Das kann z.B. bei einer Undichtigkeit helfen, oder wenn eine Wandauffälligkeit besteht und man eine gezielte Biopsie entnehmen will. Nicht entnehmbare Gallensteine kann man unter Sicht zertrümmern.

Die Endoskopie entwickelt sich ständig weiter. Derzeit in Erprobung sind z.B. Verfahren zur Polypenfindung, die von künstlicher Intelligenz gestützt werden.

Fragen aus dem Publikum

Frau PD Dr. Willuweit beantwortete im Anschluss an ihren Vortrag noch einige Fragen:

• Ist der Fibroscan bei Transplantierten ein geeignetes Verfahren?
  Fibroscan ist eine Diagnoseverfahren, mit dem von außen über Schallechos die Steifigkeit des Lebergewebes bestimmt werden kann. Man kann so Entstehen und Status einer Leberfibrose und einer Leberzirrhose beurteilen, ohne eine Biopsie zu entnehmen. Frau Dr. Willuweit erläuterte, dass es sehr gute Daten für HCV- Patienten gibt, aus denen man dann Erkrankungsstadien ableiten kann. Bei Transplantierten gibt es solche Daten nicht, sodass die Einschätzung schwieriger ist. Außerdem kann die Leber aus unterschiedlichen Richtungen unterschiedliche Ergebnisse bringen: Es kann also auch Fehlmessungen geben. Letztlich kann man allein auf den Fibroscan eine Diagnose nicht stützen.
  
• Wie häufig treten ITBL nach LTx auf?
  ITBL kommen nach Studien bei zwischen 12 und 42 % der Lebertransplantierten vor. In Essen dürften es ca. 20% sein. Zu der Frage, ab welcher kalten Ischämiezeit das Risiko wie stark steigt, weichen die bisher vorliegenden Studien allerdings stark voneinander ab.
  
• Manche Zentren machen jährliche Biopsien. Ist das sinnvoll angesichts des Komplikationsrisikos?
  In Essen wird bei Verdacht auf Abstoßung biopsiert, weil hier die Leberpunktion die besten Ergebnisse bringt. Frau Dr. Willuweit persönlich hält jährliche Biopsien für sinnvoll, um unerwünschte Entwicklungen frühzeitig zu erkennen.