Juckreiz (lat. Pruritus) ist ein Symptom, das jedem Menschen bekannt ist. Medizinisch wird zwischen akutem Juckreiz, z.B. nach einem Mückenstich oder Berührung einer Brennnessel, und chronischem Juckreiz, der mindestens sechs Wochen anhält, unterschieden. Chronischer Juckreiz kann dabei lokalisiert, also auf eine bestimmte Körperregion begrenzt, aber auch generalisiert auftreten, also die gesamte Körperoberfläche betreffen.
Chronischer Juckreiz ist ein häufig vorkommendes Symptom vieler Hauterkrankungen, findet sich aber auch bei zahlreichen internistischen Erkrankungen. Im Gegensatz zu den Hauterkrankungen, bei denen der Juckreiz auf sichtbar veränderter Haut entsteht, ist die Haut internistischer Patienten meist unauffällig. Zu diesen mit Juckreiz assoziierten, internistischen Erkrankungen zählen verschiedene Lebererkrankungen. Insbesondere tritt Juckreiz dabei bei Störungen der Gallesekretion bzw. des Galleflusses auf, die auch als cholestatische Lebererkrankungen zusammengefasst werden.
Der dabei auftretende, sogenannte cholestatische Juckreiz kann mild und erträglich sein, aber auch schwerwiegend und so quälend werden, dass er zu ausgeprägten Schlafstörungen und Depression führen kann. Die Ursachen dieses Juckreizes sind bisher nicht eindeutig geklärt, weshalb sich die Therapiemöglichkeiten auf wenige Medikamente und Interventionen beschränken.
Die Beobachtung, dass Gelbsucht mit Pruritus assoziiert ist, wurde bereits im 2. Jahrhundert nach Christus durch den griechischen Arzt Aretæus von Kappadokien beschrieben. Heutzutage ist Juckreiz als häufiges und teils unerträgliches Symptom zahlreicher, insbesondere cholestatischer Lebererkrankungen wohl bekannt (s. Tabelle 1) [1,2]. Wie häufig Juckreiz auftritt, ist abhängig von der zugrunde liegenden Lebererkrankung. So ist Juckreiz das definierende Krankheitssymptom bei der Schwangerschaftscholestase.
In Patienten mit Primär Biliärer Zirrhose (PBC) und Primär Sklerosierender Cholangitis (PSC) ist Pruritus das vorherrschende Symptom und tritt bei etwa 80% aller Patienten während des Krankheitsverlaufs auf [3]. Seltener leiden Patienten mit einer Abflussstörung der Galle an Juckreiz, wie etwa bei Gallengangssteinen, Tumoren des Gallengangssystems oder Tumoren der Bauchspeicheldrüse (s. Tabelle 1). Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion leiden in rund 5–15% an Juckreiz, während dieses Symptom nur sehr selten bei Patienten mit chronischer Hepatitis-B-Infektion und alkoholischen Lebererkrankungen auftritt.
Juckreiz stellt häufig eine große Belastung für Patienten mit Lebererkrankungen dar und kann deren Lebensqualität drastisch reduzieren, was von Nicht-Betroffenen vielfach unterschätzt wird. Häufig wird ärztlicherseits das Symptom nicht erfragt, weshalb eine patientenseitige Mitteilung des Vorhandenseins und der Stärke bzw. der Auswirkungen des Juckens sehr wichtig sind. Quälender Juckreiz schränkt bei einigen Patienten die Aktivitäten im Lebensalltag deutlich ein und kann einen schweren Schlafentzug verursachen. Daraus können sich Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Depression und sogar Selbstmordgedanken entwickeln. In seltenen Fällen kann daher unbeherrschbarer Juckreiz eine primäre Indikation zur Lebertransplantation darstellen, selbst ohne Leberversagen [4].
Ein charakteristisches Merkmal des Juckreizes bei Lebererkrankungen ist seine zirkadiane Rhythmik, wobei die stärkste Intensität in den Abendstunden und frühen Nachtstunden angegeben wird [1]. Ein weiteres spezifisches Merkmal für diesen Juckreiz ist die Lokalisation an den Extremitäten, insbesondere an den Handinnenflächen und Fußsohlen, allerdings kann der Pruritus auch generalisiert auftreten [5]. Bei weiblichen Patienten verschlimmert sich der Juckreiz typischerweise prämenstruell, durch Hormonersatztherapien und am Ende der Schwangerschaft. Kratzen der Haut lindert häufig nicht den cholestatischen Juckreiz. Im Gegensatz zum Juckreiz bei Hauterkrankungen liegen bei Patienten mit Leber- und Galleerkrankungen keine primären Hautveränderungen vor. Allerdings kann intensives Kratzen zu sekundären Hautveränderungen wie Hautabschürfungen und kleinen Wunden (Exkorationen), Blutungen und Krusten sowie bei langdauerndem Kratzen zu Juckreizknötchen (Prurigo nodularis) führen [6].
Meist tritt der cholestatische Juckreiz bereits in frühen Krankheitsstadien auf, in dem andere Zeichen der Lebererkrankung wie etwa Gelbsucht (Ikterus), Gefäßsternchen in der Haut (Spider Nävi) oder Rötung der Handinnenflächen (Palmarerythem) noch nicht ausgeprägt sind.
Bei Störungen der Gallesekretion bzw. des Galleflusses akkumulieren zahlreiche gallepflichtige Stoffe, darunter auch Bilirubin und Gallensalze, in Geweben und im Blutkreislauf. Der griechische Arzt Aretæus von Kappadokien erklärte die juckende Haut ikterischer Patienten durch prickelnde Gallebestandteile. Knapp zwei Millennia später trifft seine Hypothese zumindest teilweise zu, da die Ableitung von Galle aus dem Körper eines Patienten mit Pruritus, z.B. durch transkutane oder nasobiliäre Drainage, schwersten, therapierefraktären Juckreiz rasch und deutlich verbessert [7,8]. Bestimmte Substanzen der Galle tragen somit entweder direkt oder indirekt zur Entstehung des Juckens bei.
In der Vergangenheit wurden immer wieder Gallesalze für den Juckreiz verantwortlich gemacht, allerdings konnte eine Korrelation zwischen dem Schweregrad des Juckens und den Gallesalzkonzentrationen in Blut oder Haut niemals aufgezeigt werden [9]. Viele Patienten mit erhöhten Gallesalzkonzentrationen, z.B. im Rahmen einer Abflussstörung der Galle, erleiden niemals Juckreiz. Damit scheint mehr die Art der Leber- und Galleerkrankungen als die absoluten Gallesalzspiegel den Juckreiz zu bedingen.
Weibliche Sexualhormone wurden immer wieder als Juckreiz-auslösende Stoffe diskutiert, da weibliche Patienten mit cholestatischen Lebererkrankungen häufiger und über stärkeren Juckreiz berichteten als männliche Patienten [10]. Die höchsten Spiegel dieser Sexualhormone wurden in Patientinnen mit Schwangerschaftscholestase gemessen, die typischerweise im letzten Trimenon der Schwangerschaft beginnt und durch das Vorhandensein von Juckreiz definiert ist.
Seit den 80er Jahren wurden körpereigene Opioide als Juckreizauslöser bei Lebererkrankungen diskutiert. Tatsächlich konnten im Blut einiger Patienten mit PBC erhöhte Spiegel körpereigner Opioide gemessen werden. Die moderate Verbesserung des Juckreizes durch µ-Opioid-Rezeptor-Antagonisten wie etwa Naloxon und Naltrexon deutet ebenfalls auf eine Beeinflussung des körpereigenen Opioid-Haushalts hin [11]. Dennoch sprechen verschiedene Argumente gegen eine direkte Rolle der körpereigenen Opioide als Juckreiz-auslösende Substanzen, da sich vergleichbare Opioid-Spiegel in PBC-Patienten mit und ohne Juckreiz fanden [12] und diese deutlich besser mit dem Krankheitsstadium als mit dem Vorhandensein von Juckreiz korrelierten [13]. Bestimmte Leber- und Galleerkrankungen beeinflussen das körpereigene Opioidsystem, eine kausale Rolle der körpereigenen Opioide erscheint aber unwahrscheinlich.
Histamin, der Hauptmediator allergischer Reaktionen, wurde ebenfalls als mögliche Juckreiz-verursachende Substanz bei Lebererkrankungen erwogen. In einer Studie waren die Histaminspiegel im Blut cholestatischer Patienten mit Juckreiz am höchsten [14]. Allerdings weisen diese Patienten keine Histamin-verursachten Hautveränderungen wie Rötung, Schwellung oder Urtikaria auf und Antihistaminika haben meist keinen positiven Effekt auf den Juckreiz bei Lebererkrankungen. Somit erscheint es unwahrscheinlich, dass Histamin einen kausalen Faktor in der Pathogenese des cholestatischen Juckreizes darstellt.
Kürzlich konnten wir Lysophosphatidsäure (LPA) als möglichen Juckreizauslöser im Blut juckender cholestatischer Patienten identifizieren [12]. Im Blut juckender Patienten fanden sich erhöhte Spiegel an LPA. In die Haut gespritztes LPA löste ein dosisabhängiges Kratzverhalten bei Mäusen aus. Das LPA-bildende Enzym Autotaxin war deutlich erhöht in Patienten mit Juckreiz im Vergleich zu solchen ohne Juckreiz. Im Gegensatz zu allen bisher als mögliche Juckreiz-auslösenden vermuteten Substanzen korrelierte die Autotaxin-Aktivität deutlich mit der Juckreizintensität. Diese Daten belegen, dass Autotaxin und seinem Produkt Lysophosphatidsäure eine Schlüsselrolle in der Entstehung des cholestatischen Pruritus zukommt.
Die Behandlungsmöglichkeiten des Juckreizes bei Leber- und Galleerkrankungen sind auf wenige medikamentöse und interventionelle Therapien beschränkt. Tabelle 2 fasst die aktuellen Therapieempfehlungen der Europäischen Gesellschaft zum Studium der Leber(EASL)-Richtlinien zur Behandlung des Juckens bei cholestatischen Patienten zusammen [2]. Diese Empfehlungen sind auch in die deutsche AWMF-Leitlinie zur Behandlung von chronischem Juckreiz eingegangen (www.awmf.org).
Unabhängig davon wird empfohlen, die juckende Haut regelmäßig, vor allem nach dem Duschen, mit rückfettenden Cremes einzureiben. Eine nicht zu eng anliegende Kleidung aus Baumwolle wird von den Patienten meist am besten vertragen. Daneben wirkt sich das Kühlen der Haut ebenfalls meist positiv auf den Juckreiz aus. Hierzu kann am besten auf Cremes zurückgegriffen werden, die Menthol enthalten. Der Kontakt der Haut mit Kühlakkus oder Eiswürfel sollte vermieden werden.
UDCA
Ursodeoxycholsäure (UDCA) stellt die Basistherapie vieler cholestatischer Erkrankungen dar wie etwa bei PBC, PSC, Schwangerschaftscholestase, zystischer Leberfibrose und pädiatrischen Cholestase-Syndromen. Obwohl UDCA als effektive Substanz zur Behandlung von Juckreiz bei Kindern mit cholestatischen Erkrankungen beschrieben wurde, konnte der Juckreiz bei Erwachsenen in großen randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien in PBC- und PSC-Patienten nicht überzeugend verringert werden. Lediglich bei Frauen mit Schwangerschaftscholestase verbessert UDCA den Juckreiz deutlich und normalisiert Transaminasen, Frühgeburtlichkeit sowie das Gewicht der Neugeborenen.
Colestyramin
Das Austauscherharz Colestyramin stellt die erste Wahl bei der Behandlung cholestatischen Juckreizes dar. In mehreren kleinen Studien verbesserte Colestyramin den Juckreiz innerhalb von zwei Wochen [15]. Dieses nicht-resorbierbare Harz sollte jeweils als 4g-Dosis vor und nach dem Frühstück eingenommen werden und kann bis zu maximal vier Mal täglich eingenommen werden. Allerdings muss die Einnahme von Colestyramin mit einem zeitlichen Abstand von mindestens vier Stunden zu anderen Medikamenten erfolgen, da es deren Resorption hemmen kann. Zu den Nebenwirkungen können Unwohlsein, Blähungen und Durchfälle gehören.
Rifampicin
Rifampicin stellt die zweite Wahl in der Juckreizbehandlung dar. Mehrere randomisierte, Placebo-kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Rifampicin in Dosierungen zwischen 300–600 mg/Tag den Juckreiz deutlich verbessert [15]. Als Nebenwirkung kann eine Leberschädigung nach mehreren Wochen bis Monaten in bis zu 12% der Patienten auftreten. Daher sollten die Serumtransaminasen (ALAT und ASAT) unter einer Rifampicin-Therapie regelmäßig kontrolliert werden.
Naltrexon
Sollte Rifampicin ineffektiv sein oder nicht vertragen werden, stellt der μ-Opioid-Antagonist Naltrexon die dritte Wahl dar. Mehrere klinische Studien zeigten einen moderaten positiven Effekt von Naltrexon auf die Juckreizintensität in Dosierungen zwischen 25–50 mg/d. Dieses Medikament wird in der Langzeitbehandlung meist gut vertragen [15]. Da zu Therapiebeginn bei manchen Patienten schwerwiegende opioidentzugsähnliche Symptome auftreten können, kann eine Naltrexonbehandlung mit niedrigen Dosierungen von 12,5 mg/d begonnen werden. Um einen Gewöhnungseffekt mit einhergehendem Wiederauftreten des Pruritus zu verhindern, empfiehlt es sich, die Behandlung an zwei Wochentagen zu unterbrechen.
Sertralin
Sertralin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer und wird häufig als gut verträgliches Antidepressivum eingesetzt. In cholestatischen Patienten verbesserte Sertralin moderat die Juckreizintensität und wird daher als vierte Wahl angesehen [16].
Experimentelle Therapien
Sollten alle bisher genannten Medikamente keinen positiven Effekt auf den Juckreiz zeigen, können experimentelle Behandlungen erwogen werden. Zu diesen Therapien gehören die UV-Bestrahlung der Haut, verschiedene Medikamente und invasive Verfahren wie Plasmapharese, Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)-Therapie, Plasmaseparierung/Anionenabsorption sowie transkutane und nasobiliäre Drainage, die in kleinen Fallstudien bei schwerstem, anderweitig nicht-beherrschbarem Pruritus erfolgreich eingesetzt wurden [1]. Diese experimentellen Therapien sollten allerdings nur an spezialisierten Zentren bei anderweitig unbeherrschbarem Juckreiz eingesetzt werden.
Nach einer Lebertransplantation kommt es in den meisten Fällen zu einem raschen und dauerhaften Verschwinden des Juckreizes. Daher stellt in sehr seltenen Fällen ein anderweitig nicht beherrschbarer Juckreiz eine primäre Indikation zur Lebertransplantation dar. Dennoch kann auch nach erfolgreicher Lebertransplantation erneut Juckreiz auftreten. In manchen Patienten mit PBC oder PSC tritt nach der Transplantation eine milde Form derselben Erkrankung im neuen Organ auf, die zu, meist nur leichtem, Juckreiz führen kann. In seltenen Fällen kann Juckreiz nach einer Lebertransplantation auch durch die immunsupprimierenden Medikamente verursacht werden.
Juckreiz ist ein Symptom zahlreicher Leber- und Gallenwegserkrankungen, welches zum Teil sehr schwerwiegend und quälend für den Patienten sein kann. Charakteristika des cholestatischen Juckreizes sind die Zunahme in den frühen Abendstunden sowie die Lokalisation an den Handinnenflächen und Fußsohlen. Die empfohlene medikamentöse Therapie dieser Form des Juckreizes setzt sich aus Colestyramin, Rifampicin, Naltrexon und Sertralin zusammen. Sollten diese Medikamente wirkungslos sein, können experimentelle Verfahren zum Einsatz kommen. Die Ursachen dieser Form des Juckreizes sind noch nicht vollständig geklärt, aber Lysophosphatidsäure und Autotaxin scheint eine Schlüsselrolle in der Entstehung des cholestatischen Juckreizes zuzukommen, weshalb diese Substanzen zukünftige Therapieziele darstellen könnten.
Dr. Andreas Kremer
Prof. Dr. Sonja Ständer
Medizinische Klinik 1
Gastroenterologie, Hepatologie, Pneumologie und Endokrinologie
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Weitere Informationen erhalten Sie unter www.pruritus-forschung.de
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