Leberkrebs (HCC) – Kriterien für die Vergabe von Spenderlebern

Beim Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom oder kurz HCC) handelt es sich um einen bösartigen Tumor, der von Zellen der Leber ausgeht (Primärtumor der Leber). Leberkrebs streut erst im späten Stadium in die Knochen und andere Organe, häufig in die Lunge, die Nebennieren und das Gehirn. Tumoren in der Leber können auch durch Absiedlung von Tumoren anderer Organe (z.B. Darm) entstehen. Hier spricht man von einem sekundären Lebertumor. Dieser stellt eine KontraindikationDeutsch Gegenanzeigen. Umstände, bei denen die Behandlung nicht angewendet werden darf. zur Transplantation dar und erfordert andere Behandlungsmethoden. Diese werden in der Tumorkonferenz der Klinik diskutiert und festgelegt, danach die Option(en) dem Patienten vorgestellt.

Auch bei Vorliegen eines HCC wird die optimale Therapie von den Krebsspezialisten festgelegt und dann mit dem Patienten besprochen.
Hierbei kommt eine medikamentöse Therapie oder / und andere Verfahren in Betracht, die die Tumorgröße verringern bzw. den Tumor zerstören (Radiofrequenz-Ablation, die transarterielle Chemoembolisation (TACE).
Je nach Lage des Tumors und Zustand der Leber ist auch eine operative Entfernung (Leberteilresektion) möglich. Für eine Lebertransplantation bedarf es bestimmter in Richtlinien festgelegter Voraussetzungen.
Auch wenn eine Lebertransplantation vorgesehen ist, kommen oben genannte Therapien als Überbrückung der Wartezeit auf ein Spenderorgan zum Einsatz, um die Tumoren am Weiterwachsen zu hindern.

Im Jahr 2016 wurden 236 HCC-Patienten lebertransplantiert.
Bösartige Lebertumoren stellen mit ca. 20% Anteil in Deutschland eine häufige Indikation zur Lebertransplantation dar. Es stehen weniger Spenderlebern zur Verfügung, als benötigt würden.
Bei Patienten mit Lebertumoren liegt häufig auch eine Leberzirrhose vor. Spenderorgane werden nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht vermittelt.
In der Regel werden Lebern nach einem aus drei Laborwerten errechneten lab- MELD zugeteilt: Bilirubin, Kreatinin und INR (Leberwert, Nierenwert und Blutgerinnung - s. Patienteninformation: Wer erhält das nächste Organ – Der Meld-Score).
Je höher der Score, desto kränker ist der Patient und umso größer die Wahrscheinlichkeit eines Organangebots für den Patienten. So kann die Schwere der Erkrankung und die Dringlichkeit von Patienten mit Leberzirrhose gut erfasst werden.

Bei Patienten mit einem Leberkrebs ergibt sich die Dringlichkeit jedoch meist nicht aus dem Stadium der Zirrhose, sondern aus der Tatsache, dass die Tumoren drohen zu wachsen, sich Tochtergeschwülste ausbilden und so weitere Organe befallen können.
Für manche Erkrankungen, so auch für das HCC, wird also der tatsächliche Dringlichkeitsgrad nicht durch den lab-Meld erfasst. Für solche Patienten gelten gesonderte Regeln. Wenn sie bestimmte medizinische Kriterien erfüllen (Standard Exceptions) wird ihnen ein sogenannter match-MELD zugewiesen. Dieser erhöht sich alle 3 Monate. Ist jedoch die Leberfunktion schwer beeinträchtigt, kann der lab-MELD höher als der match-MELD sein. Der höhere der beiden Werte (Lab-MELD oder match-MELD) wird für die Zuteilung eines Transplantats herangezogen.
Voraussetzungen für die Zuerkennung eines match-Meld
So erhalten auch HCC-Patienten unter bestimmten Voraussetzungen Punkte entsprechend den Standard Exceptions (SE). Es gelten folgende Regeln:

1. Es werden ein Tumor zwischen 2 cm und 5 cm oder 2–3 kleine Tumoren zwischen 1 und 3 cm Durchmesser festgestellt.
2. Es darf keine Infiltration großer Gefäße bestehen.
3. Es dürfen keine Absiedlungen (Metastasen) des Lebertumors außerhalb der Leber vorliegen.
4. Das HCC ist ein Primärtumor der Leber. Sekundärtumore in der Leber, z.B. Absiedelungen eines Darmtumors, stellen Kontraindikationen zur Lebertransplantation dar.
5. Die anerkannten Diagnoseverfahren und die Dokumentation der Ergebnisse sind verbindlich festgelegt.
6. Der zu Beginn vergebene match-MELD wird entsprechend einer 3-Monats-Mortalität von 15% mit 22 Punkten festgesetzt.
7. Werden die Kriterien weiterhin erfüllt (Rezertifizierung alle drei Monate), erfolgt die Höherstufung des match-MELD in 3-Monats-Schritten entsprechend einer Zunahme der 3-Monats-Versterbewahrscheinlichkeit von 10%. Das bedeutet, dass sich der Meld-Score des Patienten alle drei Monate um 2-3 Punkte erhöht. Nach einem halben Jahr steht der Meld-Score dann entsprechend bei ca. 25 Punkten, nach einem Jahr bei ca. 31.
8. Wurden Tumoren durch lokal an der Leber angewandte Therapie(n) eliminiert, gelten erneut auftretende Tumoren dann als Neuerkrankung, wenn seither mehr als 24 Monate vergangen sind. Dann ist die Zuerkennung eines match-Meld möglich.

Patienten, bei denen erst durch sog. Downstaging (therapeutische Verkleinerung des/r Tumor/en) die unter 1. aufgeführten Kriterien erreicht worden konnten, erhalten keinen match-Meld zuerkannt, weil die Wahrscheinlichkeit, dass der zuvor größere Tumor (außerhalb der Kriterien) bereits in andere Organe Absiedlungen gebildet haben könnte und so der Transplantationserfolg größer ist.

Patienten mit einzelnen Tumoren, die kleiner als 2 cm sind, erhalten keine SE Punkte. Herde unter 1 cm werden für die Klassifikation des Tumorstadiums nicht berücksichtigt, da hier der Erfolg anderer Therapien besser ist.

Liegen die HCCs außerhalb der SE-Kriterien können die Patienten dennoch für eine Lebertransplantation gelistet werden, jedoch ohne Zuerkennung eines match-Meld.

Bei diesen Patienten entspricht der individuelle Meld-Score dem lab-Meld. Voraussetzung ist, dass der Tumor / die Tumoren auf die Leber begrenzt sind, keine Tumorinfiltration der Pfortader und der Lebervenen vorliegen und es sich um Primärtumoren handelt.

Jutta Riemer (Mitglied der Ständigen Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer)
Quellen: BÄK, Richtlinien zur Organtransplantation, Deutsches Ärzteblatt 19.5.2017, DSO-Jahresbericht 2016 , Leitlinien HCC (DGVS)

10.10.2017