Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist eine Methode, mit der ein Überdruck in der zur Leber führenden Pfortader durch Anlage einer "Umleitung" in der Leber abgebaut werden kann. So erreicht man, dass die zum Teil das Leben bedrohenden Gefahren verringert werden, die mit diesem Blutstau verbunden sind.
In manchen Fällen ist der TIPS nur kurzfristige Übergangslösung, manchmal kann er aber auch die Zeit bis zur Notwendigkeit einer Lebertransplantation um Jahre verlängern.
Viele chronische Lebererkrankungen bewirken die Schädigung und das Absterben von Leberzellen. Trotz einer großen Fähigkeit zur Regeneration kann die Leber ab einem bestimmten Zeitpunkt das absterbende Funktionsgewebe nicht mehr ersetzen. Sie bildet statt dessen Bindegewebe, die Leber vernarbt und so entsteht eine Leberzirrhose. Durch den zirrhotischen Umbau der Leber werden auch die Blutgefäße verengt, die durch das Organ führen. Es kann nicht mehr die notwendige Menge Blut durch die Leber hindurch zum Herzen fließen. Das Blut staut sich auf der Zuflussseite in der Pfortader. Dort entsteht dadurch ein Überdruck. Diese Erscheinung nennt man Pfortaderhochdruck oder portale Hypertension.
Eine portale Hypertension kann außerdem durch das Budd- Chiari- Syndrom hervorgerufen werden. Bei dieser Krankheit entstehen durch Blutgerinnungsstörungen Thrombosen in den Lebervenen. Diese werden also durch Pfropfen aus geronnenem Blut verschlossen. Auch dies führt natürlich dazu, dass weniger Blut durch die Leber fließen kann.
Der Blutstau vor der Leber führt also zu einem Überdruck. Das Blutgefäßsystem ist nun aber ein in vielen kleinen Verästelungen verknüpftes Netz. Der Überdruck bewirkt deshalb, dass sich das Blut andere Wege zum Herzen sucht. Dabei werden sonst kleine Adern aufgeweitet, so z.B. Blutgefäße in der Speiseröhre, die zu Krampfadern wachsen (dazu mehr im Faltblatt "Ösophagusvarizen" in dieser Reihe). In solchen Umgehungskreisläufen kann es zu plötzlichen, heftigen und lebensgefährlichen Blutungen kommen.
Aufgrund einer komplizierten Regulationsstörung kann der Pfortaderhochdruck auch dazu führen, dass die Nieren Wasser und Kochsalz nicht mehr richtig ausscheiden. Das zurückgehaltene Wasser sammelt sich dann im Gewebe (z.B. Ödeme in den Beinen) und vor allem auch in der Bauchhöhle an. Diese Bauchwassersucht (Aszites) ist für den Patienten sehr unangenehm und kann bei einer Infektion in der Bauchhöhle lebensgefährlich werden. Auch zum Thema Aszites gibt es ein eigenes Faltblatt in dieser Reihe.
Werden die Folgen des Pfortaderhochdrucks für den Patienten gefährlich, stellt sich die Frage nach möglichen Therapien. Durch eine Lebertransplantation kann die krankhaft veränderte Leber als Ursache der portalen Hypertension ersetzt werden. Eine Transplantation ist jedoch eine schwere Operation und daher letzte Möglichkeit, die auch wegen des Mangels an Spenderorganen nicht immer sogleich möglich ist. Man sucht daher nach Wegen, die Zeit bis zur Durchführung einer Transplantation zu verlängern und von das Leben bedrohenden Komplikationen frei zu halten. Ein solcher Ausweg kann die Anlage eines TIPS sein.
Durch den transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt wird eine künstliche Verbindung (Shunt) zwischen dem Pfortadersystem (portosystemisch) und den ableitenden Lebervenen geschaffen. Um dies zu erreichen, erhält der Patient zunächst ein Schmerz- und Beruhigungsmittel.
Eine Vollnarkose ist nicht möglich, weil die Mitarbeit des Patienten während des Verfahrens nötig ist. Nun wird ein Katheter an der rechten Seite des Halses in eine Vene eingeführt und am Schlüsselbein (jugulum) vorbei Richtung Leber geschoben. Dieser Katheter dient zum Einführen aller notwendigen Geräte für die Anlage des Shunt. Von der rechten Lebervene aus wird innerhalb der Leber (intrahepatisch) mit einer Punktionsnadel eine Verbindung zur Pfortader gestochen. An einem eingelegten Führungsdraht entlang wird dann diese Öffnung mit einem Ballon geweitet und dann ein sogenannter Stent eingeschoben, das ist eine Art Röhre aus Metallmaschen, die den neu geschaffenen Abfluss offen halten wird.
Nun wird mehrmals der Druck im Pfortadersystem gemessen. Während dieser Messungen muss der Patient jeweils kurz die Luft anhalten. Der Stent wird zwischen den Messergebnissen vorsichtig gedehnt. Das Ziel ist, einen Durchmesser einzustellen, bei dem genau die für den Patienten richtige Blutmenge durch den Shunt abfließt, bei der kein Stau mehr entsteht, aber auch noch möglichst viel Blut durch die Leber fließen und dort entgiftet werden kann.
Während der Anlage des TIPS bewirken die Medikamente, dass der Patient keine Schmerzen empfinden muss. Das Arbeiten in den Blutgefäßen und der Leber kann sich als unangenehmes Druckgefühl bemerkbar machen, das aber erträglich ist. Eine TIPS- Implantation erfolgt stets in der Klinik. Man sollte mit einigen Tagen stationärem Aufenthalt rechnen. In der Folgezeit muss regelmäßig kontrolliert werden, ob der Shunt weiterhin ordnungsgemäß durchblutet ist. Dies geschieht durch eine Farbdoppler- Ultraschalluntersuchung, ist also nicht mit einer Belastung verbunden.
Ist ein TIPS eingesetzt, so kann es vorkommen, dass sich mit der Zeit die Durchblutung wieder verschlechtert. Manchmal kommt es z.B. zu Verengungen von ableitenden Lebervenen. Manchmal setzen sich auch an der Wand des Stent Ablagerungen fest, die den Durchfluss behindern. In solchen Fällen muss eine Neueinstellung des TIPS vorgenommen werden.
Wichtigste Nebenwirkung eines TIPS ist das Neuauftreten oder die Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie. Dies ist eine Funktionsverschlechterung des Gehirns durch giftige Stoffe im Blut. Im normalen Stoffwechsel werden diese Stoffe von der Leber aus dem Kreislauf entfernt. Der TIPS führt nun aber gerade dazu, dass ein erheblicher Teil des Blutes nicht mehr durch die Blutkapillaren der Leber fließt, sondern umgeleitet wird. Die Entgiftungsfunktion wird dadurch verschlechtert. Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie sind Störungen in Bewegungs-, Konzentrations- und Denkvermögen. Im Endstadium kann auch diese Komplikation tödlich sein. Zur hepatischen Enzephalopathie gibt es ein eigenes Faltblatt in dieser Reihe.
Bei der Frage, ob ein TIPS implantiert werden soll, müssen die Ärzte deshalb die gesundheitliche Situation des Patienten genau einschätzen und abwägen, welche der möglichen Komplikationen, insbesondere Varizenblutungen und Aszites auf der einen sowie hepatische Enzephalopathie auf der anderen Seite, den Zustand des Patienten stärker bedrohen. Je nachdem, wie diese Abwägung ausfällt, werden sie sich für oder gegen die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts entscheiden müssen.
Ulrich Kraus
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TIPS - Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt - 01/22
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