Die primär biliäre Cholangitis (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) sind zwei chronische cholestatische Lebererkrankungen, die trotz einiger Gemeinsamkeiten unterschiedliche epidemiologische und ätiologische Merkmale aufweisen. Die PBC ist eine seltene Erkrankung, deren Prävalenzraten in Deutschland (Anteil der Menschen mit einer PBC-Diagnose zu einem gegebenen Zeitpunkt) zwischen 30-40 pro 100.000 Einwohner liegen. Bemerkenswert ist, dass die Prävalenzraten im Laufe der Zeit angestiegen sind, was auf verbesserte Diagnosemöglichkeiten und eine erhöhte Lebenserwartung der Patienten zurückzuführen sein könnte. Die PBC betrifft überwiegend Frauen mit einem Verhältnis von etwa 9:1 zu Männern. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen 30 und 60 Jahren mit einem Häufigkeitsgipfel um das 50. Lebensjahr.

Die PSC ist ebenfalls eine seltene Erkrankung, deren Inzidenz in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat. Die Prävalenzraten in Deutschland liegen um 10 pro 100.000 Einwohner. Es gibt eine klare Häufung von PSC-Erkrankungen in Nordeuropa, während die Erkrankung in Afrika praktisch nicht vorkommt. In den letzten 10 Jahren hat die Inzidenz um ca. 35 % zugenommen. Im Gegensatz zur PBC sind bei der PSC überwiegend Männer betroffen mit einem Verhältnis von etwa 2:1 zu Frauen. Das Erkrankungsalter liegt typischerweise zwischen 30 und 50 Jahren.

Die genauen Ursachen beider Erkrankungen sind noch nicht vollständig geklärt. Bei der PBC wird eine autoimmune Genese angenommen. Charakteristisch sind Autoantikörper gegen mitochondriale Antigene (AMA), die bei über 90 % der Patienten nachweisbar sind. Genetische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle, was durch familiäre Häufung und Assoziationen mit bestimmten HLA-Typen (humanes Leukozytenantigen, Oberflächenmarker auf Zellen, die sich von Mensch zu Mensch unterscheiden) belegt wird. Umweltfaktoren wie Infektionen, Toxine oder hormonelle Einflüsse werden als mögliche Auslöser diskutiert, konnten jedoch bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden.

Die Ursache der PSC ist komplex und multifaktoriell. Es wird eine Kombination aus genetischen Prädispositionen und Umweltfaktoren vermutet. Eine genetische Komponente wird durch familiäre Häufung und die Assoziation mit bestimmten HLA-Typen (z.B. HLA-B8, DR2, DR3) unterstützt. Ein auffälliges Merkmal der PSC ist die starke Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), insbesondere der Colitis ulcerosa. Etwa 80 % der PSC-Patienten leiden gleichzeitig an einer Colitis ulcerosa. Diese Verbindung deutet auf eine mögliche Rolle des Darmmikrobioms oder einer gestörten Darm-Leber-Achse in der Pathogenese hin. Autoimmunologische Prozesse werden ebenfalls als wichtiger Faktor in der Entstehung der PSC angesehen. So lassen sich bei 60-75 % der PSC-Patienten p-ANCA-Autoantikörper nachweisen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sowohl PBC als auch PSC seltene, aber zunehmend häufiger diagnostizierte cholestatische Lebererkrankungen sind. Während die PBC vorwiegend Frauen betrifft und eine klare autoimmune Komponente aufweist, zeigt die PSC eine Prädominanz bei Männern und eine starke Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die genauen ätiologischen Mechanismen beider Erkrankungen sind noch Gegenstand intensiver Forschung, wobei genetische Faktoren, Umwelteinflüsse und autoimmune Prozesse eine zentrale Rolle zu spielen scheinen.

Die unterschiedliche Wahrscheinlichkeit der Progression zur fortgeschrittenen Zirrhose und Transplantationspflichtigkeit spiegelt sich auch in unseren Zahlen an der Universitätsklinik Heidelberg wider. Von 2010 bis 2024 stellten Patienten mit PBC lediglich 3 % aller transplantierten Patienten, während Patienten mit PSC 15 % aller transplantierten Patienten ausmachten.

Viele Patienten stellen sich im Laufe ihrer Erkrankungsgeschichte die Frage, wann der richtige Zeitpunkt für eine Lebertransplantation ist. Häufig gehen mit der Entscheidungsfindung ausgeprägte Unsicherheiten und Ängste seitens der Patienten einher. Prinzipiell gelten für die PBC und PSC die gleichen Grundsätze für die Indikationsstellung zur Lebertransplantation wie bei anderen Lebererkrankungen. Das Vorliegen einer Leberzirrhose auf dem Boden der Grunderkrankung allein ist jedoch noch nicht ausreichend, um eine Listung zur Lebertransplantation zu empfehlen. In der Regel sollte aber spätestens beim Auftreten erster Dekompensationsereignisse wie Aszites, einer hepatischen Enzephalopathie (Verwirrungszustände aufgrund der abnehmenden Entgiftungsfunktion der Leber) oder gastrointestinaler Blutungen die Vorstellung in einer Lebertransplantationsambulanz in Betracht gezogen werden. Es ist bekannt, dass mit dem erstmaligen Auftreten eines Leberdekompensationsereignisses das Risiko für eine rasche weitere Verschlechterung der Leberleistung hoch ist. Zugrunde liegt dem Konzept, dass biologische Systeme lange stabil sein können, aber relativ schnell zusammenbrechen, wenn die Stabilität verloren geht. Von der Laborwertseite wird häufig ein MELD-Score ≥ 15 als Indikator angesehen, ab dem die Chancen einer Lebertransplantation die potenziellen Risiken überwiegen. Die Listung aufgrund der allgemeinen Leberfunktionsverschlechterung erfolgt über das reguläre MELD-Score-System und ist allein dringlichkeitsbasiert; das heißt, die Wartezeit auf der Liste beeinflusst nicht die Wahrscheinlichkeit und Geschwindigkeit einer Lebertransplantation.

Gerade bei Patienten mit PSC ist die Leberfunktionsleistung oft lange wenig eingeschränkt, da sich die Erkrankung im Wesentlichen auf das Gallengangssystem beschränkt und die Leberzellen (Hepatozyten) selbst nur wenig betroffen sind. Die Einführung der MELD-basierten Organverteilung 2006 hat daher zunächst zu einer deutlichen Abnahme des Anteils der PSC-Erkrankten an den insgesamt transplantierten Patienten geführt, da die Schwere der Erkrankungb bei diesen Patienten nicht ausreichend im MELD-System abgebildet waren. Die Bundesärztekammer hat darauf reagiert und sogenannte Standardausnahmeregelungen (Standard Exceptions) eingeführt. Diese Standardausnahmeregelungen basieren darauf, dass bei der PSC aufgrund der Strikturen und der damit verbundenen Gallestauung häufig zu Gallengangsentzündungen kommt, die schwere Blutvergiftungen (sog. Sepsis) auslösen können. In der Frühphase ist hier oft eine endoskopische Therapie hilfreich, aber mit fortschreitender Erkrankung lassen sich die wiederkehrenden Gallengangsentzündungen auch endoskopisch häufig nicht mehr kontrollieren.

An diesem Punkt setzte der alte Standard-Ausnahmescore an: Für die Zuweisung eines MELD mussten mindestens zwei spontane Blutvergiftungen durch Gallengangsentzündungen innerhalb von 6 Monaten auftreten, eine dominante (hochgradige) Stenose vorliegen und ein Gewichtsverlust von mehr als 10 % BMI-Reduktion innerhalb von 12 Monaten festgestellt werden (2 von 3 Kriterien erforderlich). Diese Kriterien wurden zuletzt 2023 revidiert; seitdem muss in der MRCP oder ERCP eine nicht therapierbare Engstelle des Gallengangs mit Symptomen des Gallenstaus vorliegen sowie ein Gesamtbilirubin ≥ 6 mg/dl über mindestens 6 Monate. Werden diese Kriterien erfüllt, steigen Patienten mit PSC mit einem MELD-Score von 22 auf die Lebertransplantationsliste ein und werden alle 3 Monate weiter hochgestuft, sodass nun in der Regel die Zeit seit der Listung den Transplantationszeitpunkt bestimmt und nicht, wie im MELD-Regelsystem, die Dringlichkeit.

Ein weiterer Aspekt bei der Listung von PSC-Patienten ist das Risiko der Entwicklung eines bösartigen Tumors der Gallenwege (sog. Cholangiokarzinom), das außerhalb von strikten Studienkriterien eine absolute KontraindikationDeutsch Gegenanzeigen. Umstände, bei denen die Behandlung nicht angewendet werden darf. für eine Lebertransplantation darstellt. Auch deshalb ist die frühzeitige Listung von Patienten mit PSC im Vergleich zu Patienten mit PBC sinnvoll, um der Entwicklung eines solchen Cholangiokarzinoms zuvorzukommen.

Ein spezieller Fall für sowohl die PBC als auch die PSC stellt der nicht zu therapierende Juckreiz dar. In Einzelfällen kann es bei beiden Erkrankungen zu schwerstem cholestatischen Juckreiz kommen, der auf die verfügbaren Therapien nicht anspricht. In solchen Einzelfällen kann dieser Juckreiz zu einer so schweren Einschränkung der Lebensqualität des Patienten führen, dass trotz erhaltener Leberfunktion eine Lebertransplantation sinnvoll ist. In diesen Fällen kann bei Eurotransplant ein Antrag auf eine sogenannte Nonstandard Exception (NSE) gestellt werden, der dann im Einzelfall begutachtet wird.

Die Ergebnisse nach Lebertransplantation für Patienten mit PBC und PSC sind exzellent und entsprechen den Ergebnissen für andere Indikationen. Die Ein-Jahres-Überlebensrate liegt deutlich über 90 %. Während in der frühen postoperativen Phase die operativen Komplikationen maßgeblich die Prognose bestimmen, gewinnt im langfristigen Verlauf nach Lebertransplantation die Grunderkrankung wieder an Relevanz. Sowohl bei der PBC als auch bei der PSC sind Rezidive (wiederkehrende Erkrankung) nach Transplantation möglich. Für die PBC wird eine Rate von wiederauftretenden Erkrankungen von 18 % nach 5 Jahren und 31 % nach 10 Jahren in der Literatur angegeben. Gerade für Patienten, die wegen einer PBC transplantiert wurden, ist die Anschlussbehandlung mit Ursodeoxycholsäure indiziert; in retrospektiven Studien zeigt sich dadurch eine Reduktion der Wiederauftretenswahrscheinlichkeit nach Lebertransplantation. Die Therapiegrundsätze der PBC nach Lebertransplantation entsprechen denen vor der Transplantation. In der Regel sind PBC-Rezidive nach Lebertransplantation mild.

Das RezidivWiederaufflammen der Erkrankung, hier also Neuentstehung eines Tumors. der PSC nach Lebertransplantation wird mit 20 % nach 10 Jahren angegeben, wobei Patienten, die wegen einer PSC transplantiert wurden, auch Risikopatienten für die Entwicklung ischämischer Gallengangsschädigungen nach Lebertransplantation zu sein scheinen. Häufig ist es schwierig zu unterscheiden, welche Rolle die ischämischen Gallengangsschädigungen und welche die Grunderkrankung für die nach der Lebertransplantation auftretenden Gallengangsschäden und Strikturen spielen. Die Therapie der PSC nach Lebertransplantation entspricht der der PSC vor der Transplantation. In einigen Fällen kann eine erneute Lebertransplantation notwendig werden.