Die nichtalkoholische Steatohepatitis

Über 60 Prozent aller chronischen Lebererkrankungen in Deutschland werden durch Alkohol verursacht oder durch Alkohol verschlimmert. Darum ist der oft vorschnelle Rat von Ärzten, mit dem Trinken aufzuhören häufig richtig, aber für die Patienten verletzend, die an Hepatitiden oder anderen Ursachen leiden, die mit einem Alkoholmissbrauch nichts zu tun haben. Als beweisend galten bisher die mikroskopischen Befunde einer Gewebsprobe aus der Leber. Die alkoholische Fettleber oder Hepatitis schien genau definiert gewesen zu sein. Diese alte Annahme ist nicht mehr richtig. Es gibt Leberveränderungen, die wie eine alkoholische Hepatitis aussehen, aber bei Nichtalkoholikern auftreten.

In den siebziger Jahren fiel bei extrem übergewichtigen Patienten und solchen nach lang dauernder Glucocorticoid- Therapie auf, dass sie Leberveränderungen wie bei Alkoholikern aufwiesen. 1980 wurde die Diagnose nichtalkoholische Steatohepatitis erstmals verwendet (Steatosis = Verfettung). Über die Häufigkeit des Vorkommens war man sich nicht im Klaren. Man glaubte, es handele sich um Einzelfälle. Nach neueren kanadischen Untersuchungen können es jedoch zehn Prozent aller Lebererkrankungen sein. Man glaubt, dass diese Zahl auch für Deutschland zutrifft. Darum ist es wichtig, dass NASH als eigene nosologische Einheit anerkannt wird. "Bei Unkenntnis dieser Krankheit kann allein aufgrund des histopathologischen Befundes einem Patienten fälschlicherweise Alkoholmissbrauch unterstellt werden. Die ungerechtfertigte Diagnose einer alkoholischen Lebererkrankung kann für die Betroffenen gravierende soziale, juristische und versicherungstechnische Folgen haben"1.

Unter einer NASH versteht man das gemeinsame Auftreten eines Leberzellschadens in Form einer Verfettung begleitet von entzündlichen Zellinfiltraten und einer wechselnd stark ausgeprägten Fibrose. Andere Namen für diese Krankheiten sind Fettleberhepatitis, pseudoalkoholische Hepatitis, diabetische Hepatitis u. a.. 75 % der Patienten sind adipöse Frauen im mittleren Lebensalter, aber auch normalgewichtige Männer können NASH Veränderungen haben. Sogar bei übergewichtigen Kindern können schon Leberfunktionsstörungen durch NASH verursacht werden.

Über die Ursachen von NASH ist noch wenig bekannt. Sicher ist, dass bei Übergewichtigen NASH mit dem Körpergewicht korreliert. Je fetter die Patienten desto höher ist das Risiko entzündlicher Veränderungen in der Leber. Das höchste Risiko haben fette Trinker. Auch die Beziehungen zwischen dem sog. Altersdiabetes und Lebererkrankungen sind noch nicht geklärt. 25- 75 % der Patienten mit NASH leiden an einer Zuckerkrankheit. Eine Insulinresistenz liegt bei den NASH Patienten vor. Bei einer Insulinresistenz reichen die normalen Insulinspiegel im Blut nicht aus, um den Blutzuckerspiegel zu normalisieren. Eine Leberzirrhose tritt bei Diabetikern viermal so häufig wie bei stoffwechselgesunden Personen auf. Ob NASH dabei eine Rolle spielt, wird diskutiert. Die Kombination von Fettsucht und Zuckerkrankheit scheint aber mit einem noch größeren Risiko für NASH verbunden zu sein als jede Erkrankung allein. Neben Übergewicht und Diabetes spielen Medikamente, Stoffwechselstörungen und andere Ernährungsstörungen eine bedeutende Rolle bei der Entstehung von NASH. Bei Medikamenten werden vor allem das Antiarrhythmikum Amiodaron, hohe Dosen synthetischer Östrogene und lang dauernde Gaben von Corticoiden verdächtigt zur Entstehung von NASH beizutragen. Auch der sogenannte oxidative Stress scheint bei der Entstehung von NASH eine bedeutende Rolle zu spielen.

Bei den meisten Patienten wird NASH zufällig entdeckt, da sie sonst beschwerdefrei sind oder nur unspezifische Beschwerden im rechten Oberbauch mit Müdigkeit und verminderter Leistungsfähigkeit haben. Die Leber ist vergrößert aber weich, die Transaminasen nur mäßig erhöht und die ALAT/GPT höher als die ASAT/GOT. Die Langzeitentwicklung ist häufig gut. Es scheint, dass bei etwa 50% der NASH- Patienten die Erkrankung progredient verläuft, während sie bei dem Rest stabil bleibt. Man nimmt an, dass viele Zirrhosen unbekannter Ursache durch eine NASH verursacht werden. Die Frage, warum bei einigen Patienten der Verlauf gutartig ist und bei anderen eine Zirrhose entsteht, kann noch nicht beantwortet werden.

Eine sinnvolle Therapie ist auch noch nicht gefunden worden. Es wird eine gute Einstellung des Blutzuckers empfohlen und eine langsame Gewichtsreduktion. Bei einer Nulldiät oder massiver Kalorieneinschränkung oder nach gewichtsreduzierenden chirurgischen Eingriffen kann es zu einem subakuten Leberversagen mit Todesfolge kommen. Erste Studien mit Ursodesoxycholsäure (Ursofalk®) haben nach einem Jahr signifikant erniedrigte Leberwerte und einen Rückgang der Leberverfettung ergeben. Auch eine Therapie mit Antioxidantien, wie z.B. Vitamin E, scheint sinnvoll und wirksam zu sein.


Dr. Werner Habermann

  1. Dancygier H.: Die nichtalkoholische Steatohepatitis, Dt.Ärztebl 2001; A 2511- 2516 (Heft 39) Steatohepatitis (NASH und ASH 9) Kongresskurzbericht, Falk Symposium 121

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